SURAT PERNYATAAN SEPIHAK

SURAT PERNYATAAN SEPIHAK

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

  1. Nama               :  Khamali

Umur               :  47 tahun

Agama             :  Islam

Pekerjaan         :  Wiraswasta

Alamat             :  Jl. Laut Rt 006 Rw 009 Desa Menganti

 Kec. Kesugihan Kab. Cilacap

Selaku anak kandung dari Sukimah ( pejalan kaki )

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada hari Kamis tanggal 27 september 2012 sekitar pukul 07.25 WIB di jalan Raya Soekarno – Hatta, ikut Desa Menganti Rt 001 Rw 001 Kec. Kesugihan Kab. Cilacap, telah terjadi kecelakaan lalu lintas jalan antara sepeda motor tak dikenal dengan pejalan kaki, yang mengakibatkan pejalan kaki atas nama Sukimah meninggal dunia setelah dirawat di Rumah Sakit Margono Purwokerto, sehubungan dengan hal tersebut diatas saya selaku anak kandung dari pejalan kaki Sukimah menyatakan sebagai berikut :

–          Saya tidak akan menuntut secara hukum, baik Pidana maupun Perdata kepada pihak manapun ataupun siapapun dan perkara telah saya nyatakan selesai.

 

Demiikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari tarnyata yang bersangkutan menyalahi pernyataan ini, maka sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan untuk menguatkannya yang bersangkutan membutuhkan tanda tangan dibawah ini.

 

 

Cilacap, 17 Oktober 2012

Yang membuat pernyataan diri

 

 

 

                                                                           (   KHAMALI  )

Saksi :

  1. SLAMET    :…………………………..

 

  1. ANTO         :……………………………

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s